【日本《中央公论》月刊7月号（提前出版）文章】题：从“失败学”的角度看核电站事故（作者 日本失败学会创始人烟村洋太郎）

此次大地震以及其后发生的核电站事故给日本造成了无法估量的重大损失。地震纵然无法避免，但核电站事故说明，东京电力公司根本就没有从之前的中越海域地震和柏崎刈羽核电站的事故中汲取教训。他们只是声称地震和海啸超出预想。而这完全是一种逃避责任的做法。“意想不到”不能成为“免罪符”。

一般认为，一项技术要获得足够的经验，要积累200年的时间。核能发电技术投入使用以来仅有60年。因此，人们对其持不信任态度也是非常正常的。但国家和电力公司却始终强调“绝对安全”。本来在经验积累不够丰富的领域，有必要预防由于意想不到的危险而付出高成本。但电力公司似乎没有要与社会共享危险性和方便性相关知识的意识，也没有经验不足时应该具备的谦虚谨慎态度。

当然，东京电力公司内部估计也有人预料到“危险”，但这并没有形成整体意识。

“组织”事故

在一场大的事故背后，往往存在一些复杂的因素。在总结失败的教训时，如能从下述十个方面通览全局，则将使事故的原因更加明朗化。这十个方面是：未知、无知、疏忽、不遵守工作流程、错误判断、调查研究不充分、制约条件的变化、计划不周、价值观不良、组织运营不良。

个人原因导致的事故往往并不是很严重，但因组织运营因素导致的事故则有可能造成严重后果。从这一点来看，本次大地震后日本的核电站事故明显为组织事故。如不从这一视角看问题，则很难触及失败的本质原因。

组织整体的文化常常会造成事故或导致失败，关于这一点英国心理学家詹姆斯·里森写过一本专著《对组织事故的风险管理》。这种观点在上世纪90 年代后期才开始为人们所接受。

对于设想范围内的事情，人们一般都能正确应对，因为不需要随机应变地思考。但对于超出设想范围的事，人们就只能临场应对了。但此次日本大地震后发生核电站事故时，人们根本没能做到随机应变。

通常情况下，人们会对大的课题进行分析，再落实到具体小事上，即“顺推演”。但这种思考方式难免会有疏漏。这就需要“逆推演”。即事先设想“事故可能发生”，并从起点开始设想如何防范。这样会将“顺推演”时预见不到的失败原因挖掘出来。简言之，不是从“顺利”的角度，而是从“不顺”的角度出发才会发现“意想不到”的问题。

那么，在福岛第一核电站问题上当事者究竟设想了怎样的事态呢？像氢气爆炸这样的情况在理论上谁都能想到，但东京电力公司却没有准备好对策，结果导致所有的措施都是亡羊补牢。给人的印象就是东电在撒谎和隐瞒。