目前已有10个区启动家庭医生服务试点，通过救助、医保、慈善等政策联动，让无保障困难群体敢去看病、看得起病

“今天的血压有点高了，是不是没有按时吃药？”医生邱宏亮边给沈阿婆做检查边细心地询问着细节。

87岁的沈阿婆是上海徐汇区桂林西街长兴坊的一位老街坊。邱宏亮是在该社区里服务的一名家庭医生。在有着多家三级甲等医院的徐汇区，家庭医生却正做着“三甲医院干不了，但老百姓需要的事”。

2011年4月，上海启动家庭医生制服务试点，确定了长宁、徐汇、浦东、闵行等10个试点区。该试点启动一周后，徐汇区选择5个社区卫生服务中心（康健、斜土、徐家汇、枫林、虹梅）先行试点“全人群家庭医生制”，探索深化社区卫生服务模式改革。目前每个社区的居民签约率都已达到50%，覆盖了近6万户家庭。

据上海市副市长、市医改领导小组副组长沈晓明介绍，作为全国最后一个推出医改方案的省份，上海设定了更高的目标。目前，上海市已经建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现了基本公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障、基本药物制度覆盖全体居民。其中，从2011年2月1日起，全市所有社区卫生服务中心实行基本药物零差率销售，比国家要求提早了近一年；基层医疗机构配备307种国家基本药物和上海增补的381种基本药物，种类为全国之最；居民医保和新农合住院基本医疗费用报销比例平均达到70%，而目前国内平均水平只有50%。

把“家庭医生”送到家庭提升居民健康管理水平

上海在10个区启动的家庭医生服务试点，共有74家社区卫生服务中心，199个社区卫生服务站，285个村卫生室参加试点；参加试点的全科医生897名，其中全科主治医生633名，占70.57%，郊区另有473名乡村医生参与试点。

“居民们爱上大医院，好像对医疗质量很看重，可矛盾的是，他们对医嘱的遵从率不高，看了病配了药，药吃吃停停，有的还自说自话停药，结果毛病迁延不愈，甚至日益严重，增加了医疗成本。”邱宏亮说，家庭医生定期上门督促和指导，是保证疗效的好办法。

“把家庭医生还给家庭。”徐汇区探索的“全人群家庭医生制”，就是尽量增加医生到居民家庭服务的时间，切实提升居民健康管理水平。

那么，如何保证家庭医生服务家庭的时间？徐汇区着手重新配置人力资源：社区卫生服务中心改变医务人员分在各个科室的做法，逐步以家庭医生为中心，组成“后台”支撑团队。比如在康健社区卫生服务中心，为每个家庭医生配的支撑团队中，包括了病房、门诊的医护人员，公共卫生人员，街道助老员等，而且有一名家庭医生与之互为AB角。在斜土社区卫生中心，家庭医生公布手机号码后，居民咨询电话不断。为确保家庭医生上门出诊的质量，中心设立了家庭医生工作热线、微博，帮忙回复一些常识性的咨询等。目前，斜土社区卫生服务中心，签约户数达到了1.1万户。

与之配套，医生业绩考核方式也发生改变。据斜土社区卫生服务中心主任吴克明介绍，《家庭医生制绩效考核试行办法》将“慢性病管理率≥95%”、“慢性病有效控制率≥80%”等被列为硬指标。吴克明解释，家庭医生把健康管理做好了，百姓健康状况好转，社区医院的门诊量就会下降。因此，沿用此前的以服务人次作为考核指标，已经不合适。取而代之的是建立以“慢性病管理率”为代表的居民健康水平指标体系，比如，考核某位家庭医生所服务人群中高血压、糖尿病的发病率和控制率等。

据了解，徐汇区对社区卫生服务中心的考核标准已几经改变。上世纪90年代，以盈利能力为主要指标，2007年经过“收支两条线”改革，剥离了盈利要求，改以“服务数量”为指标，如门诊人次、住院人次等。现在，居民健康水平已取而代之成为新的考核指标。

“现在，见到邱医生的机会越来越多了。”自从上海启动家庭医生服务试点后，居民有了不一样的感受。

推“四医联动”统筹救助保障基本医疗资源共享

过完兔年新春首个长假，长宁区仙霞街道社区卫生中心十分繁忙。正在内科候诊的糖尿病患者、低保居民苗先生高兴地告诉记者，过去一挨到药用完就发愁，因为看不起病而不敢看病，自从有了“四医联动”优惠政策，看得起病、也敢看病了，春节过得轻松了许多。

苗先生说的“四医联动”，就是长宁区通过统筹民政、医保、卫生、慈善等政府部门和社会组织的政策资源，建立基本医疗保险、基本医疗服务、政府医疗救助、社会组织医疗帮扶“四医联动”的医疗救助保障模式。通过救助、医保、慈善等政策联动衔接，让无保障困难群体敢看病、看得起病。自去年在仙霞街道试点以来，该项政策收到了良好成效，1064名生活困难人员办理了“四医联动”，保障对象医保均次费用较其他医保病人平均下降17.67％。

这项创新模式打破了过去保障政策各自为政的局面。据介绍，无保障人员可以通过“四医联动”参加医保，由医疗保险支付个人自负部分的救助资金承担了大头，再由民政医疗救助和临时救助支付相应比例的自负费用。对于困难人员全年实际自负的医疗费高于一定金额的，还可引入慈善资金，通过个案帮扶进一步予以保障。如一位无业保障老人患骨质疏松症和帕金森病，在街道救助纳保并享受“四医联动”后，每月医疗费从600多元降到了60多元。有关调查显示，96％的困难人员认为，“四医联动”医疗救助保障让其看病不再有后顾之忧。

这项创新模式突破了传统救助政策局限，放宽了救助内容、人群和标准，涵盖了该区民政特殊救济对象、低保人员、低保残疾和大重病人非本区户籍配偶、低收入大重病人、65周岁以上无业老人和因病致贫人员等6类困难群体；不分疾病类型和就医形式，对各种疾病的门急诊、家庭病床、急诊留院观察、住院治疗等一揽子实施保障；在就医结算时，保障对象除享受医保外，医保支付范围由个人自负部分，享受90％（区属二级医院就医）或95％（社区卫生服务中心就医）的保障，个人自负部分降到了10％~5％。从而实现救助覆盖面扩大，救助水平提高。

新模式还变事后救助为事前、事中救助。困难人员只需手持“四医联动”医疗救助保障专用卡到定点医疗机构就医，产生的医疗费用个人自负部分，救助资金承担部分由医疗机构垫付，事后跟民政部门结算。这样可以避免患者因垫不起医药费而小病不医拖成大病、慢性病的现象。

促“区域联合”梯度就医引导合理利用卫生资源

上海还探索组建区域医疗联合体，推进分级医疗、社区首诊、双向转诊，梯度就医。据上海市医改领导小组办公室主任、上海市政府副秘书长翁铁慧介绍，联合体内各级医院分工协作，资源共享，使大量常见病、多发病患者不到大医院聚集，而是下沉到社区，有效缓解看病难、降低百姓看病成本。在医联体内，上海借鉴了江苏镇江的经验，推行总额预付制，总额预算指标由集团医院统一掌控使用，赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

据了解，上海卫生系统已经在2011年1月、4月，分别启动了瑞金-卢湾、新华-崇明医疗联合体试点。翁铁慧说，通过试点探索，上海将在不断完善相关政策措施的基础上，逐步向全市推广。今后，对医疗资源进行布局调整和结构优化，推进医疗资源整合，将成为上海新一轮医疗改革的重点工作。

上海还通过科学设置补偿比例，拉开补偿比例梯度，尤其是与三级医院的梯度，向基层倾斜，在居民中力推梯度就医。据上海医改方案，村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医院门诊补偿比例分别为80%、70%、60%和50%；社区卫生服务中心、二级和三级医院住院补偿比例为80%、70%和50%。

此外，上海市新农合实行定点就诊制度，各区县从合理就医的角度出发，分别选择村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构作为本区域参合农民的定点就诊医院。目前，全市参合农民80％以上选择在村卫生室或社区卫生服务中心就诊。记者黄天香 钱邦英

点评：上海市在医改工作中，通过转换思路，挖掘医疗资源，强化服务能力，使常见病、多发病在基层医疗机构得到就近诊治的做法，既体现了医改保基本、强基层、建机制的初衷，又受到了广大群众的好评。

上海医改的成功实践说明，医疗卫生资源配置科学合理，医疗卫生服务的可及性便能提高，对患者来说，就可以花较少的钱获得更好的医疗服务，也就是我们常说的“看得起病”、“看得好病”。这正是新一轮医改要解决的问题之一。（一轩）

来源：新华时政 编辑：张少虎